Borderline : Pacientes difíciles

El enfermo borderline es un paciente "incómodo" para los psiquiatras. "A ningún médico le gusta un paciente que no se presenta a las consultas, que deja con facilidad el tratamiento o que, al ser dado de alta tras un ingreso de varios días o meses, sigue estando exactamente igual que antes", admite el psiquiatra Fernando Lana.

Aunque el trastorno borderline no es nuevo, los especialistas coinciden en que se manifiesta de forma especialmente virulenta en las sociedades modernas, donde impera la competitividad y los padres compensan la carencia de tiempo para dedicar a sus hijos con una mayor permisividad. "Ponemos el listón demasiado alto a los hijos porque queremos que sean los mejores", apunta la psicóloga Beatriz López. "Los pacientes que vemos proceden de todos los estatus sociales, pero en la mayoría de los casos detectamos problemas de comunicación familiar", agrega Fernando Lana.

Al tratarse de un trastorno que afecta a la manera de ser y a la forma de afrontar los problemas cotidianos, el trastorno borderline requiere una terapia continuada y multidisciplinar, con tratamiento farmacológico incluido. El ingreso psiquiátrico es sólo una medida de choque, que sólo soluciona un problema puntual, coinciden los especialistas.

Psicólogos, psiquiatras y familiares insisten en la necesidad de una red de recursos que incluya desde centros de día, programas de psicoterapia ambulatoria, centros de ingreso específicos y programas de apoyo a las familias. "Los profesionales que en España abordamos este trastorno lo hacemos por iniciativa y empeño propio", recuerda Lana, quien apela a las administraciones públicas para que aborden el trastorno como un problema de salud de considerable importancia.

"El consumo de días de ingreso y de consultas ambulatorias psiquiátricas que genera este trastorno es superior a los que causa la depresión mayor", advierte el psiquiatra.

El tratamiento no cura la enfermedad, pero mejora sustancialmente la calidad de vida del paciente y de su entorno y permite que las recaídas sean menos frecuentes. "Me gustaría transmitir esperanza a los padres con hijos borderline. Yo confío en que un día lleguemos a tener una vida digna. Mientras tanto, pienso: cada día que pasa bueno mi hija, es un día que hemos de disfrutar", explica la madre de la adolescente enferma.

La terapia psicodinámica intenta mejorar la autoestima del paciente, liberar sus rencores ocultos, orientar positivamente su narcisismo, fomentar la confianza en los demás. Los TLP denotan una inmadurez emocional ocasionada por carencias afectivas, que los hacen infelices y también a los demás.

Este trastorno puede aliviarse ayudando al paciente a confiar en sí mismo y en los demás, valorarse y quererse, concretar sus sueños pendientes. Para ello es necesario un terapeuta paciente y comprensivo, que de algún modo, retome la crianza del niño desdichado que hay dentro del paciente.

El tratamiento es largo, debe subsanar sentimientos subyacentes en lo más profundo de la persona, como son: el miedo, el desamor, la rabia, la culpa. Este proceso se ve obstaculizado por la natural desconfianza del paciente, y su miedo a dejar de ser él mismo.

El paciente borderline debe mantenerse libre de situaciones de estrés. Ayudan también el ejercicio físico y las técnicas de relajación. El TLP no puede eliminarse completamente, sería como intentar remodelar totalmente la estructura de un edificio sin demolerlo previamente. Pero sí pueden lograrse mejoras importantes, que permitan al sujeto vivir de un modo más pleno.

La psicoterapia se vive muy intensamente, tienes la sensación de que te va a vapulear. Al terapeuta suele colocarlo en el papel de enemigo. La típica reacción transferencial de estos pacientes es el intenso temor y la desconfianza que inspira el terapeuta, lo viven como un ataque. El paciente le atribuye al terapeuta su propio odio y sadismo y llama la atención el vínculo tan intenso y dependiente con el terapeuta y a la vez el rechazo de depender de él, si no lo rechaza, tiene la fantasía de que el terapeuta le someterá al mismo odio y rechazo de explotación y persecución. Se van alternando los dos roles: el de perseguidor y el de víctima y los combina con el terapeuta. Se identifica con ambos roles mientras que proyecta el complementario sobre el terapeuta. Y detrás de la envestida por el odio existe una búsqueda de una madre ideal. (Kernberg, 1967).

El paciente borderline en tanto que empatiza con la fuerte agresividad proyectada, trata de controlar al terapeuta de manera sádica y arrolladora. El paciente puede ser consciente de su propia hostilidad pero siente que no hace más que responder a la propia agresividad del terapeuta, lo cual justifica su agresividad.

El riesgo que encierra la intensa agresividad expresada por el paciente en la situación transferencial-contratransferencial es tal que hay que tener cuidado con los círculos viciosos en los que el paciente proyecta su agresividad en el terapeuta y reintroyecta o le devuelve imágenes de éste gravemente distorsionadas por la acción de los derivados de impulsos agresivos proyectados, perpetuando así la primitiva relación con los demás y consigo mismo patológica.

El terapeuta, además de la función de contención y la gran carga de agresividad que recibe, tiene que ser cauto y tener cuidado puesto que es fácil caer en un proceso regresivo. Esto haría que el terapeuta se guiara por los impulsos del paciente, perdiendo los límites yoicos o adoptando una conducta hiperrígida. Puede caer en una posición masoquista donde acepta todo lo que le dice y hace el paciente o adoptar una postura narcisista de trato con el paciente de tal forma que desvaloriza al paciente y lo desprecia. Las idealizaciones protegen al terapeuta de la proyección que el paciente hace en él de su propia agresividad y como gratificación de las necesidades narcisísticas.

Mediante este proceso el paciente proyecta en el terapeuta una primitiva representación “totalmente buena” de sí mismo y del otro, en tanto que busca impedir que esta imagen “buena” sea contaminada por sus malas representaciones de sí mismo y de los demás. Debajo de esa idealización se oculta la rabia, por lo que existen temores paranoides y primitivos, tendencias agresivas más o menos directas que van a colocar en el terapeuta.

Las dramatizaciones hay que manejarlas especialmente. Son pacientes que pueden oscilar, entre la máxima distancia afectiva, a una implicación que les pueda colocar en una situación confusional, por eso hay que estar atento, y siempre, dejándose llevar por la prudencia, parar y conversar cuantas veces sea necesario. Las escenas internas no desaparecen, por lo tanto, no hay ningún riesgo de que no se puedan cerrar las dramatizaciones inacabadas en otra ocasión (Herranz, 1999).También hay que poner especial énfasis en la contención afectiva y el cuidado afectivo que se muestra a estos pacientes, puesto que cualquier desatención lo viven como un abandono.

El proceso de cambio durante la terapia la entiendo desde la relación paciente-terapeuta, de tal modo que el manejar los procesos télicos, transferenciales y contratransferenciales es esencial para el cambio, y sobretodo, sosteniéndolo desde un “saberles querer”. Es un proceso en el que tienen que intentar reconocerse y quitarse la armadura del odio. El odio es organizador en la patología borderline y la experiencia afectiva de sentirse querido es disruptiva. (HERRANZ, 1999)

Por último voy a finalizar con una frase que recogimos de la Revista Brasileira de Psicodrama (HERRANZ, 1996) que me gustó mucho, creo que define muy bien como estas personas se sienten atrapadas emocionalmente, en la contradicción, en el lenguaje.

No puedo decir nada porque lo tengo todo,
aunque estoy absolutamente vacía.

Fuente : Psicodrama, Apuntes de Psicología, El País